生命科学   2017, Vol. 29 Issue (9): 873-882.  DOI: 10.13376/j.cbls/2017117.
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郭雪坤, 胡小玉. 炎症性肠病的发病机理与免疫治疗的研究进展. 生命科学, 2017, 29(9): 873-882. DOI: 10.13376/j.cbls/2017117.
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GUO Xue-Kun, HU Xiaoyu. The pathogenesis and immunotherapies of inflammatory bowel disease. Chinese Bulletin of Life Sciences, 2017, 29(9): 873-882. DOI: 10.13376/j.cbls/2017117.
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基金项目

国家重大科学研究计划(“973”项目)(2015CB943201);国家自然科学基金重大研究计划培育项目(9164-2115);国家自然科学优秀青年科学基金项目(81422019);国家自然科学青年基金项目(81601443)

作者简介

胡小玉,2014年起担任清华大学免疫学研究所研究员、博士生导师。毕业于北京医科大学基础医学系,于美国康奈尔大学取得免疫学博士学位,并曾担任康奈尔医学院tenure track助理教授。研究领域为细胞因子和天然免疫信号转导通路对巨噬细胞功能与分化的调控,目前已发表论文30余篇,引用2 300余次,H index = 25。多项研究成果发表在Nature ImmunologyImmunity等免疫学国际期刊上。作为PI领导的科研项目曾获得国家自然科学基金委、科技部、美国国立健康研究院、美国风湿病协会、美国红斑狼疮研究所等多个机构的资助。曾获得多个奖项,包括国际细胞因子协会杰出青年女性科学家奖、英国皇家学会牛顿高级学者、中组部“青年千人计划”、国家自然科学基金委优秀青年基金、国家自然科学基金委杰出青年基金、美国关节炎协会青年学者等;应邀在多个国际会议上做大会报告,并在多个国内外研究单位做专场报告。经常受邀参加文章和基金项目的评审工作,其中包括为多家期刊审稿以及担任Protein & Cell杂志副主编 。

通信作者

胡小玉, E-mail: xiaoyuhu@tsinghua.edu.cn;Tel: 86-10-62795612

文章历史

收稿日期:2017-07-19
炎症性肠病的发病机理与免疫治疗的研究进展
郭雪坤 , 胡小玉     
(清华大学医学院,清华免疫学研究所,北京 100084)
摘要:炎症性肠病(inflammatory bowel diseases, IBDs)是一组慢性、复发性、炎症性肠道紊乱疾病,其典型特征为肠炎和上皮损伤。正常情况下,肠道稳态的维持依赖于肠道微生物、肠道上皮系统和免疫系统三者之间的相互作用。目前认为,肠道稳态的破坏可能是IBD发病的原始基础和持续性发病的诱因。现着重从肠道微生物、肠道上皮屏障和肠道固有免疫这三方面对IBD的发病机理研究进展进行综述,并介绍在IBD免疫治疗方面的一些研究进展。
关键词炎症性肠病    肠道微生物    上皮屏障    免疫治疗    
The pathogenesis and immunotherapies of inflammatory bowel disease
GUO Xue-Kun , HU Xiaoyu     
(Institute for Immunology and School of Medicine, Tsinghua University, Beijing 100084, China)
Abstract: Inflammatory bowel diseases (IBDs) are chronic relapsing disorders of the intestinal tract that are pathologically characterized by intestinal inflammation and epithelial injury. Under physiological conditions, intestinal homeostasis is maintained by the complex interactions between microbiota, intestinal epithelium and the host immune system. It is now evident that breakdown of intestinal homeostasis contributes to initial pathogenesis as well as relapsing of IBD. In this review, we summarized the latest research progresses regarding pathogenesis of IBD from the following three perspectives: microbiota, intestinal epithelial barrier and intestinal innate immunity. In addition, we also discussed the latest studies related to IBD immunotherapies
Key words: IBD    microbiota    epithelial barrier    immunotherapies    

炎症性肠病(inflammatory bowel diseases, IBDs)是一组慢性、复发性、炎症性肠道疾病状态,主要包括克罗恩病(Crohn' s disease, CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC),这两种IBD在临床和病理特征上既有重叠又有区别。克罗恩病主要累及回肠和结肠,且整个小肠和大肠的任意位置都有可能发生病变;溃疡性结肠炎则主要累及直肠和部分结肠。此外,克罗恩病患者的典型症状是肛周病变、瘘管和组织学肉芽肿;溃疡性结肠炎患者的典型特征为血性腹泻,并伴随着腹痛、体重减轻、呕吐等症状。近年来我国的IBD发病率和患病率也呈显著上升趋势。

到目前为止,虽然IBD的发病机制还不是完全清楚,但是已有大量研究显示肠道微生物(microbiota)、肠道上皮细胞(intestinal epithelial cells)以及固有免疫(innate immunity)这三者之间的相互作用广泛参与了IBD的发病过程[1-2]。这三者之间的相互作用不仅对于IBD的发病机理非常重要,而且对于肠道正常稳态的维持和抵御病菌感染更是必不可少的。本文将以上述领域为着手点对近年来IBD发病机制和免疫治疗的研究进展进行总结和探讨。

1 炎症性肠病发病机制框架

虽然目前IBD的病因尚不完全清楚,但对其发病机制的研究显示,遗传因素、环境因素和患者的免疫状态是起始IBD发病的重要导火索(如图 1)[1]。一般说来,IBD发生前首先是肠道上皮屏障功能会受到破坏。大量研究显示,一方面是遗传因素可能会影响肠道上皮屏障功能,这些因素涉及的基因包括抗菌蛋白(antimicrobial proteins, AMPs)上游信号相关基因(如NOD2、IL22、STAT3)[3-6]、自噬相关基因(如ATG16L1、XBP1)[7-8]、黏液屏障功能基因(如MUC2、MUC19、COSMC、C1GALT1)[9-12]、趋化因子基因(如CCL2、CCL3、CCL20、CCR6)[1, 13-14]和细胞因子基因(如IL6、IL10、IL12、IL23、IL17、IFNG)[1, 15-19];另一方面是环境因素会影响肠道上皮屏障的功能,这些因素包括肠道微生物、食物、感染性病原、胁迫压力、非甾体抗炎药、阑尾切除术、吸烟和抗生素等[1, 20-21]。当第一道防线(上皮屏障)被破坏后,紧接着肠腔中的微生物抗原(大多数为细菌性)会进行移位(translocation)进入肠道黏膜固有层。随后进入第二阶段,肠道固有层的免疫细胞(如巨噬细胞和效应T细胞)会对移位进来的各种抗原进行强烈的免疫应答,并产生大量的细胞因子(例如CCL2、CCL13、TNF、IL-2、IL-12、IL-21和IFN-γ等),引起亚临床的或急性的黏膜炎症反应[22]。如果此时急性肠道炎症不能够被机体有效地控制(如调节性T细胞的功能发生障碍),那么它会由免疫系统失调性激活逐渐地发展成慢性肠炎。特别是黏膜免疫细胞(如巨噬细胞、T细胞和先天性淋巴细胞)此时会对持续暴露的微生物的产物或来自微生物的抗原产生免疫应答并分泌细胞因子,促进了肠道慢性炎症的发展。最后慢性肠炎则会逐渐发展为各种并发症,如纤维化(fibrosis)、狭窄(stenosis)、脓肿(abscess)、瘘管(fistula)、癌症以及其他肠道疾病。

图 1 IBD发病机理的概念框架(图片改编自[1])
2 肠道上皮屏障在IBD发病中的作用 2.1 肠上皮细胞的屏障功能(barrier function)

肠道黏膜是身体黏膜免疫系统中面积最大的一类,如果把所有黏膜展开,它的总面积达到约400 m2。这层肠上皮细胞寿命很短,3~5 d可以全部脱落更新一次,脱落的上皮细胞可由肠道隐窝底部多能干细胞持续地更新替代。肠上皮细胞可以分为肠细胞(enterocytes)、肠内分泌细胞(enteroendocrine cells)、杯状细胞(goblet cells)和潘氏细胞(Paneth cells)等。虽然肠腔的边缘分布最多的是具有代谢和消化功能的吸收型肠细胞,但是肠道黏膜系统的多样性功能却主要由其他分泌型肠上皮细胞来执行[23]。例如,杯状细胞和潘氏细胞分别可以分泌黏蛋白(mucins)和AMPs,这些蛋白为肠道上皮层和固有层下的免疫细胞搭建了一个有效隔离微生物的生物屏障[11]。恰恰是这些肠上皮细胞具有的各种不同的功能,造就了一个隔离外部环境的免疫稳态屏障,并使得宿主免于病原感染和炎症刺激物的持续暴露。

肠上皮细胞分泌的AMPs可以进一步加强肠道的屏障功能。整个大肠和小肠上的肠细胞都可以产生一些AMPs,其中很重要的一种是C型凝集素REG3γ (regenerating islet-derived 3 gamma)。研究表明,这些AMPs可以破坏细菌生命活动中高度保守的必需成分,例如防御素(defensins)和Cathelicidins可以对细菌细胞膜进行穿孔,而C型凝集素REG3γ则可以破坏革兰氏阳性菌细胞壁的肽聚糖。这种策略能够使机体对共生菌和致病菌进行广谱地调节,并抑制细菌对宿主抗菌免疫应答的抵抗。研究表明,潘氏细胞和肠细胞产生的REG3γ可以通过抑制革兰氏阳性细菌介导小肠中的菌群与宿主隔离[24]。与Muc2的功能类似,REG3γ能够在小肠的上皮表面驱除细菌,同时它的产生也依赖于肠上皮细胞识别微生物的信号。可见,包括REG3γ和Muc2在内的AMPs之间协同作用使得肠道上皮表面具有强有力的抗菌活性[25]

肠道AMPs的表达以及分泌受宿主严格调控[26]。其中一部分原因是很多蛋白对于宿主细胞膜具有毒性,另外许多AMPs还具有类似趋化因子的活性和免疫调节的作用,因此为了避免引起不必要的炎症反应需要机体对AMPs的表达进行严格的控制。基于无菌(germ-free)小鼠实验模型的研究结果显示,一些肠道AMPs的表达并不依赖微生物群的存在,而另外一些AMPs (如REG3γ)的表达却需要细菌刺激信号[26]。肠上皮细胞上表达的模式识别受体(pattern recognition receptors, PRRs)也可以调控一些AMPs的表达。例如,肠上皮细胞中REG3γ的表达依赖于Toll样受体(Toll-like receptors, TLRs)的激活。MyD88缺陷型小鼠的体内实验数据显示,REG3γ和REG3β的表达受MyD88介导的TLRs信号通路调控[27]。此外,肠上皮细胞中REG3γ的表达也需要来自至少一种免疫细胞的辅助。研究显示,先天性淋巴细胞(innate lymphoid cells, ILCs)和TH17细胞等多种淋巴细胞可以产生大量的IL-22,IL-22可以与肠上皮细胞上的IL-22受体结合,介导下游信号通路(如STAT3、ERK和AKT信号)来诱导REG3γ的转录[28-30]。还有研究显示,白介素-17C (IL-17C)和IL-22联合作用可以增强肠上皮细胞表达REG3γ [31-32]。很有可能REG3γ的表达既需要TLR-MyD88信号又需要IL-22和IL-17C信号刺激来进一步加强,因此仍需要进一步深入研究来解开这个复杂的调控网络。

2.2 肠上皮屏障在IBD发病中的作用

NOD2是最早被发现参与IBD发病过程的肠道上皮屏障功能相关基因之一,它是NOD样受体(NOD-like receptor, NLLR)家族的一员。NOD2可以识别所有细菌都含有的成分胞壁酰二肽(muramyl dipeptide, MDP)。NOD2信号对于肠道细胞识别是必需的,且它在调节肠道共生菌定植和先天性免疫应答中发挥了重要作用[33]。目前大多数科学家公认的结论是,NOD2功能的缺失是IBD (尤其是克罗恩病)发病的一个关键致病因素,因为缺失NOD2后会导致细菌不能被有效地清除而引发炎症。研究显示,NOD2识别MDP后可以诱导AMPs (如α-defensins)的分泌。如今人们已经发现AMPs表达的缺失(如β-defensins、HBD2、HBD3和HBD4)在结肠性克罗恩病中非常常见,而在溃疡性结肠炎中发现较少[34]。在某些克罗恩病患者的小肠组织中也发现潘氏细胞来源的α-defensins (如HD5和HD6)表达明显降低,且这种现象在NOD2突变的患者中更是显著[35]

另外,还有报道显示,NOD2还参与了上皮细胞的自噬(autophagy)过程,而自噬过程对于肠道上皮细胞AMPs的分泌至关重要。全基因组关联分析(genome-wide association study, GWAS)发现,克罗恩病患者ATG16L1与IRGM的突变与IBD发病有显著的相关性。这两个基因都参与自噬过程。自噬基因缺失的实验动物模型展现的疾病症状可以很好地与克罗恩病相匹配,这是因为相关研究显示这些自噬基因与先天性免疫和适应性免疫都有很大关系,并且参与应答微生物的免疫反应[36]。在上皮细胞中,MDP介导的NOD2信号激活了自噬反应,并增强了ATG16L1/NOD2依赖性的杀菌活性[37],而这种免疫应答恰恰是在NOD2突变的克罗恩病患者中被削弱。因此,IBD患者中多组基因同时突变可能是导致应答微生物失效的关键因素。

研究显示肠道上皮细胞表达的组蛋白去乙酰化酶3 (HDAC3)对于维持肠道稳态非常重要,而且在克罗恩病和溃疡性结肠炎病中都发现HDAC3表达下降[38]。研究发现,上皮细胞特异性敲除HDAC3会促进上皮细胞增殖、潘氏细胞功能丧失、肠道菌群失调和上皮屏障功能损坏,进而促进肠道损伤和肠炎发生[38]。虽然HDAC3调控肠道稳态的具体机制还不清楚,但是这些实验结果暗示了HDAC3很可能是利用共生菌信号精确调节上皮细胞应答的关键因子,从而建立正常的宿主-共生菌相互依存的关系来维持肠道稳态。

最近研究还报道了一种具有调节菌群隔离功能的新型AMP,叫做LYPD8 [39]。LYPD8在结肠的肠细胞中表达非常高,且远远高于其他组织,暗示了其在结肠中的特有功能。研究发现,LYPD8在肠道上皮细胞最顶端分泌后会到达肠腔,与带有鞭毛的细菌结合从而阻止其入侵肠道上皮组织。特别是当肠道受到损坏而引发炎症时,LYPD8如果缺失则会很大程度地促进结肠炎发生。更重要的是在IBD患者的结肠中也发现了LYPD8表达明显比健康人的结肠低,暗示了LYPD8可能参与IBD的发病过程[39]。在临床上经常发现肠道微生物移位进入固有层的现象,因此上皮组织隔离肠道微生物的功能障碍可能是未来IBD发病机理的重要研究方向之一。

3 肠道微生物在IBD发病中的作用

肠道微生物(microbiota)是一类长期定居在肠道黏膜层表面和肠腔中的微生物,其数量巨大,每个成人肠道中的微生物数可达100万亿个,远远超过其宿主个体的细胞数[22]。同时这些细菌表达的独特基因数量也远大于它的宿主,但绝大部分细菌基因在肠道稳态中的作用依然不是很清楚。尽管如此,利用无菌实验动物模型和遗传学手段进行的大量研究逐渐让人们认识到,肠道微生物的重要作用之一是诱导免疫反应和免疫耐受,促进免疫系统成熟以及强健免疫功能[20]。然而,这些有利的作用都是建立在肠道上皮屏障功能健全的基础之上,一旦上皮屏障被破坏,这些有益菌就会成为有害菌从而激发炎症反应,诱发IBD。

3.1 肠道微生物的功能

肠道微生物具有诱导调节性免疫反应的功能。组织器官稳态的维持对于宿主的生存是必要的。基本过程是将复杂的先天性和适应性免疫反应协调合作,并选择性地对自身、食物、微生物和病原菌进行最适度的免疫应答。在肠道中,肠道上皮细胞和一些免疫细胞会长期暴露于微生物、食物产生的抗原、代谢产物和病原体等,这个过程中必然需要机体产生高度复杂的调节性免疫反应来维持免疫稳态和免疫耐受。而一旦机体不能够有效地调节这些免疫反应,便会引起严重的疾病,如IBD、过敏和代谢综合征等。肠道微生物是调节性免疫反应的重要诱导因素。T细胞或树突状细胞可以直接识别微生物组分或代谢产物来诱导Treg细胞。例如,优势菌脆弱拟杆菌(Bacteroides fragilis)可以通过自身表达的多糖A (polysaccharide A, PSA)诱导Treg细胞并促进其分泌IL-10来抵抗肝螺杆菌(Helicobacter hepaticus)诱导的结肠炎[23]。Bacteroidetes表达的PSA可以通过与T细胞表面的Toll样受体2 (TLR2)相互作用来增强Treg细胞的功能和诱导。目前发现,Bacteroidetes不仅可以诱导Treg细胞,肠道固有的梭菌(Clostridium)也可以促进Treg细胞的聚集,其中一部分原因可能是它可以诱导丰富的TGF-β。不仅如此,微生物还可以诱导Th17细胞进而调节肠道上皮细胞的功能和免疫稳态。在肠道炎症状态下也有类似的调节机制。微生物的代谢产物同样可以对炎性细胞产生局部的和全身的影响。例如短链脂肪酸(SCFA)可以抑制中性粒细胞激活。炎性单核细胞进入肠道后,也可以应答微生物来源的配体而产生细胞因子PGE2,以此来限制中性粒细胞激活和组织损伤[40]。更重要的是,在很多研究中,人们发现溃疡性结肠炎患者肠道中的微生物出现了Bacteroidetes的大量丢失,这暗示了Bacteroidetes定植的减少很可能对于结肠炎的发生具有重要作用。

肠道微生物可以诱导保护性免疫反应。肠道微生物除了具有上述诱导调节性免疫反应的功能外,还具有诱导保护性免疫的能力。研究显示,微生物可以直接地与病原或免疫细胞相互作用,最后决定病原感染的病理结果。例如,共生菌可以通过与病原菌竞争肠道的代谢物来抑制其在肠道的定植,或者共生菌还可通过建立敌对的环境来抵抗病原菌的定植[20]。此外,肠道微生物还有一个重要的功能是诱导机体产生AMPs来直接抑制病原菌的繁殖。微生物通过诱导宿主分泌抗菌肽增强肠道上皮细胞的屏障功能,不仅可以控制自身菌群的繁殖量,而且还可以限制病原的入侵。例如,共生菌诱导的抗菌肽REG3γ不仅能够维持肠道微生物与肠道上皮细胞之间的隔离,而且可以保护肠道免受病原菌的感染(如抗万古霉素肠球菌)[26]。研究显示,微生物可以微调先天性免疫细胞,使得它们在遇到病原菌感染时可以迅速应答。其中一项研究很好地支持了这个观点,该研究发现肠道共生菌可以控制IL-1β的产生,而IL-1β可以介导宿主防御反应。研究发现,肠道共生菌还可以将激活的先天免疫反应信号传递给适应性免疫。早期的很多研究结果显示,喂有抗生素的小鼠或无菌小鼠在遇到病原感染时产生的免疫反应明显比正常小鼠削弱很多。第一次发现这种现象是在家兔脑胞内原虫(Encephalitozoon cuniculi)感染小肠模型中,人们发现无共生菌的小鼠产生的保护性Th1和Th17细胞反应明显比正常小鼠弱很多。后来同样地,在鼠柠檬酸杆菌(Citrobacter rodentium)感染小鼠模型中也出现了无菌小鼠诱导的保护性Th17细胞反应被削弱的现象[32, 40]。由此可见,肠道微生物对于肠炎疾病的致病过程至关重要。

3.2 肠道微生物在IBD发病中的作用

正如上述所言,当肠道上皮屏障功能受损,肠道微生物就可能移位进入固有层过度激活免疫细胞,引发炎症。很早人们就发现IBD患者针对微生物抗原的免疫反应比普通人更强烈。比如,在克罗恩病患者的血液中可以持续检测到微生物抗原特异性的抗体,这些抗原包括啤酒酵母(Saccharomyces cerevisiae)、大肠杆菌(Escherichia coli)外膜蛋白C、细菌鞭毛和荧光假单胞菌(Pseudomonas fluorescens)等[41-44]。在临床上经常出现这样的情况,手术后在回肠末端由于肠道内容物(如肠道微生物)与黏膜接触而使得克罗恩病反复发作。可见,肠道微生物移位可能是IBD发病的重要起始因素。

另一方面,肠道微生物失调(dysbiosis)也是IBD患者的一个典型临床特征[45-46]。在克罗恩病患者中检测到拟杆菌门(Bacteroidetes)和变形菌门(Proteobacteria)丰度增加,而厚壁菌门(Firmicutes)丰度减少并伴有细菌多样性下降[47-48]。肠道微生物失调在溃疡性结肠炎中也有报道,但是其失调程度比克罗恩病更轻[49]。还有一些特定的肠道微生物如鸟分枝杆菌(Mycobacterium avium paratuberculosis)、弯曲杆菌(Campylobacter)、螺旋杆菌(Helicobacter)和黏附侵染性大肠杆菌(adherent-invasive E. coli)也被报道与IBD致病有关,但是它们的具体作用仍然有待于深入研究[47]

目前关于肠道微生物失调的因果关系还存在争议,一个尚未确定的问题是保护性微生物的减少是否是IBD的典型特征。例如,多糖A是人类肠道共生菌B. fragilis的产物,可以抑制IL-17产生,缓解实验性结肠炎的炎症[50]。柔嫩梭菌群(Faecalibacterium prausnitzii)具有抗炎作用,在克罗恩病患者中发现它的丰度减少与回肠术后复发的风险相关[51]。研究发现,在克罗恩病儿童患者中肠杆菌(Enterobacteriaceae)、巴斯德菌(Pasteurellaceae)、韦荣球菌(Veillonellaceae)和梭杆菌(Fusobacteriaceae)的丰度增加,但是丹毒丝菌(Erysipelotrichales)、拟杆菌(Bacteroidales)和梭菌(Clostridiales)的丰度却大幅减少,这些菌群的变化与炎症反应程度具有很强的相关性[52]。另外一个关键问题是,IBD相关的菌群失调到底是疾病的直接结果还是间接结果。研究显示,肠道微生物可以被宿主的基因型影响[53],这一结果支持了菌群失调是疾病发展的直接结果。同时大量临床实验和动物模型研究结果显示,感染、抗生素、药物和饮食这几种因素都会诱导菌群失调[54],这说明也可能是间接原因导致了菌群失调。更关键的问题是单独菌群失调是否可以诱导IBD的发生或当免疫异常时干扰肠道微生物是否可以控制IBD的发展,要完全解决这个问题还需要人们建立更加完善的研究体系来阐明。

4 肠道固有免疫在IBD发病中的作用

固有免疫反应及时应对各种病原微生物侵袭,参与固有免疫反应的细胞种类很多,包括典型的免疫细胞,如中性粒细胞(neutrophils)、单核细胞(monocytes)、巨噬细胞(macrophages)和树突状细胞(dendritic cells, DC),还包括非典型免疫细胞,如上皮细胞、内皮细胞(endothelial)和间充质细胞(mesenchymal cells)。肠炎最早的症状之一就是肠道黏膜和上皮被中性粒细胞浸润。只要炎症一直处于活跃状态,这种浸润就会在IBD发病过程中一直持续下去。中性粒细胞可以通过多种机制参与IBD致病过程,如削弱上皮屏障功能、破坏组织结构和释放促炎症因子增强炎症反应[55]

根据分泌的细胞因子类型,巨噬细胞可以分为经典活化巨噬细胞(M1)和替代性活化巨噬细胞(M2)[56]。在健康人的肠道中,巨噬细胞具有无活性的特点,不会产生促炎症细胞因子,但是仍然具有吞噬活性和抗菌活性[57]。研究显示,在克罗恩病患者中CD14+巨噬细胞同时表达巨噬细胞(CD14、CD33和CD68)和树突状细胞(CD205和CD209)的标记分子,可以产生大量的IL-6、IL-23和TNF,促进IFN-γ的产生[58]。相比之下,另外一项研究则显示,从克罗恩病患者体内分离的外周血单核细胞分化成巨噬细胞后,其应答大肠杆菌和TLR配体刺激产生促炎症细胞因子的能力被削弱[59]。这暗示了克罗恩病患者中巨噬细胞的急性炎症反应被削弱可能会导致细菌清除能力缺失和肉芽肿瘤的形成[46]。显然这种体外巨噬细胞免疫缺陷状态与克罗恩病并不相似,但是这种结果是基于体外分离的外周血单核细胞来源的巨噬细胞,而非肠道巨噬细胞,因此这种结论仍然有待进一步考证。

树突状细胞可以分为髓样树突状细胞和浆细胞样树突状细胞。树突状细胞的主要功能是监视周围环境变化并呈递抗原,然后诱导免疫耐受或激活宿主防御性炎症反应。这种双重作用使得树突状细胞成为调控先天性免疫和适应性免疫之间相互作用的关键桥梁[60]。黏膜系统树突状细胞具有其独特的性质,使得它们能够与T细胞、B细胞、肠道上皮细胞和基质细胞相互作用,从而促进黏膜免疫系统的稳态或调节炎症反应[61]。在正常条件下,肠道上皮细胞与树突状细胞之间的交互作用可以促进稳态的维持。研究显示上皮细胞分泌的淋巴细胞生成素(lymphopoietin)可以将树突状细胞转变成非炎症性的Th-2样细胞[62]。这项研究还发现,在克罗恩病患者中的上皮细胞表达很少的淋巴细胞生成素,可以转变对树突状细胞的趋化作用而促进炎症反应[62]。此外,在克罗恩病患者和溃疡性结肠炎患者中发现了黏膜树突状细胞的TLR2和TLR4表达水平比正常对照组的黏膜树突状细胞更高;此外,克罗恩病患者中树突状细胞还会表达更高的CD40、IL-6和IL-12,说明此时的树突状细胞处于激活状态[63]。还有研究显示,在克罗恩病患者中树突状细胞表达的CCR7可以结合CCL19和CCL21,然后这些趋化因子可以招募树突状细胞到病灶进一步促进炎症反应[64]。因此,树突状细胞的激活状态在一定程度上参与了IBD的致病过程。

5 IBD的免疫治疗研究进展

IBD是一组慢性、复发性、炎症性肠道疾病状态,并且可以发展为各种并发症,如纤维化、狭窄、脓肿、瘘管、癌症以及其他肠道疾病。因此,针对IBD的免疫治疗方法大多要根据具体临床症状来制定相应的治疗策略。下面将简单介绍一下当前IBD的免疫治疗研究进展,根据不同的药物靶标可以分为以下几种:

5.1 靶向血管生成和组织通透性

组织重塑(tissue remodeling)和组织损坏是IBD患者中非常常见的症状之一,而这一过程受基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)调控。研究发现,在IBD患者中MMP9表达上升,特别是在溃疡性结肠炎患者中更是如此[65]。该研究还显示,在实验动物模型中,MMP9可以削弱结肠上皮的通透性并通过激活肌球蛋白轻链激酶(myosin light chain kinase, MLCK)增强炎症反应[65]。还有研究显示,在实验性结肠炎模型中,MMP9可以促进血管生成并在炎性部位创造一个易于蛋白酶水解的环境,招募髓系细胞到结肠并产生促炎症因子[66-67]。因此,已经有医药企业开始研发阻断MMP9的抑制剂,其中人源化的单克隆抗体GS-5745进入临床试验阶段[67]。但是遗憾的是在2016年9月,该公司宣布终止GS-5745的二期-三期临床试验,因为试验结果显示GS-5745的疗效并不明显,仍会引起中度或严重的溃疡性结肠炎。此外,靶向血管生成和组织通透性的药物还有Ozanimod,它是1-磷酸鞘氨醇(sphingosine 1-phosphate, S1P)信号抑制剂。研究显示S1P信号可以增强细胞增殖、血管通透性和血管再生,因此靶向S1P信号也是目前研发药物的方向之一[68]

5.2 靶向促炎症细胞因子

IBD发病过程中一个典型的特点是免疫细胞(如单核细胞和巨噬细胞)持续表达促炎症细胞因子(如IL-1、TNF-α和IL-6),引发慢性炎症。靶向促炎症因子的药物是目前治疗IBD的成熟药物,如抗TNF的药物已经在治疗IBD方面取得了不错的成效。因此,大量针对抗细胞因子的研究已经展开。IL-6是一种常见的促炎症细胞因子,可以激活免疫细胞。在IBD患者中,IL-6和IL-6R的表达被诱导进而激活T细胞并抑制细胞凋亡[69]。一项临床试验显示,利用制备的IL-6R抗体(Tocilizumab)对克罗恩病患者进行治疗取得了不错的疗效[70]。另外一项研究也显示,利用IL-6抗体(PF-04236921)治疗克罗恩病也取得了较好的临床反应[71]。IL-12和IL-23也是克罗恩病中表达升高的促炎症细胞因子[72]。因此,人们后来开发了多种针对IL-12/IL-23的抗体,如ABT-874、Ustekinumab、risankizumab、LY-2525623、AMG139/MEDI2079和Guselkumab[73]。ABT-874和Ustekinumab的临床试验结果显示,这两种抗体联合使用可以明显提高对克罗恩病的治疗应答。而且研究还发现,Ustekinumab对于使用过抗TNF药物的克罗恩病患者尤其有效[74]。因此,目前Ustekinumab已经在美国和欧洲获批用于治疗克罗恩病[75]

5.3 靶向T细胞迁移

研究显示,在肠道炎症发生时,α4β7整合素可以促进T细胞迁移归巢到肠道组织中,因此阻断活化的淋巴细胞迁移到炎症部位可能会为治疗肠炎疾病提供新的思路[73]。基于此,人们研发了一种针对α4整合素的抗体(Natalizumab),并在克罗恩病中进行了临床试验。由于其特异性不高和其他副作用问题,后来人们又开发了针对α4β7整合素的抗体(Vedolizumab)。Vedolizumab在治疗克罗恩病和溃疡性结肠炎的三期临床试验中显示出不错的疗效。在临床上,Vedolizumab和TNF阻断剂通常是治疗中度-重度克罗恩病和溃疡性结肠炎的首选药物,而且Vedolizumab对于已经使用过TNF阻断剂的患者仍然有效。鉴于α4β7整合素的抗体取得的成效,人们又开发了针对T细胞迁移的抗体,如针对MAdCAM1的抗体(PF-00547659)和针对β7整合素的抗体(Etrolizumab)[76-77]。在人源化小鼠溃疡性结肠炎模型中,在抑制T细胞迁移到炎症部位的作用上Etrolizumab的疗效优于Vedolizumab[76]。但是目前Etrolizumab还没有得到三期临床的数据,其真实疗效仍有待于考证。

6 小结与展望

综上所述,大量研究显示肠道微生物、肠道上皮屏障和固有免疫广泛参与了IBD的发病过程,这三者之间可以相互调节形成错综复杂的网络关系。GWAS研究分析显示多种遗传突变都与IBD发病显著相关,这暗示了IBD发病机制具有多样性和复杂性的特点。因此,按遗传突变种类划分IBD发病类型可能对于理解IBD发病机制和研发有针对性的个体化精准医疗会更加有效。目前的IBD免疫药物主要还是针对遗传突变后引发的免疫反应和生物学功能改变,如果从根本上彻底治愈IBD可能需要进行针对遗传突变的基因疗法。例如,当下功能强大的基因编辑技术CRISPR/Cas9,更重要的是CRISPR/ Cas9技术已经开始在很多重症疾病中开始进行试验。因此,如果未来CRISPR/Cas9技术能够在人体医疗试验中通过各项指标的考验,那么人类将有望通过CRISPR/Cas9技术对IBD患者进行治疗。

[参考文献]

[1]
Neurath MF. Cytokines in inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol, 2014, 14: 329-42. DOI:10.1038/nri3661
[2]
Maloy KJ, Powrie F. Intestinal homeostasis and its breakdown in inflammatory bowel disease. Nature, 2011, 474: 298-306. DOI:10.1038/nature10208
[3]
Kobayashi KS, Chamaillard M, Ogura Y, et al. Nod2-dependent regulation of innate and adaptive immunity in the intestinal tract. Science, 2005, 307: 731-4. DOI:10.1126/science.1104911
[4]
Rutz S, Wang X, Ouyang W. The IL-20 subfamily of cytokines--from host defence to tissue homeostasis. Nat Rev Immunol, 2014, 14: 783-95. DOI:10.1038/nri3766
[5]
Barrett JC, Hansoul S, Nicolae DL, et al. Genome-wide association defines more than 30 distinct susceptibility loci for Crohn's disease. Nat Genet, 2008, 40: 955-62. DOI:10.1038/ng.175
[6]
Pickert G, Neufert C, Leppkes M, et al. STAT3 links IL-22 signaling in intestinal epithelial cells to mucosal wound healing. J Exp Med, 2009, 206: 1465-72. DOI:10.1084/jem.20082683
[7]
Cadwell K, Liu JY, Brown SL, et al. A key role for autophagy and the autophagy gene Atg16l1 in mouse and human intestinal Paneth cells. Nature, 2008, 456: 259-63. DOI:10.1038/nature07416
[8]
Kaser A, Lee AH, Franke A, et al. XBP1 links ER stress to intestinal inflammation and confers genetic risk for human inflammatory bowel disease. Cell, 2008, 134: 743-56. DOI:10.1016/j.cell.2008.07.021
[9]
Bergstrom K, Liu X, Zhao Y, et al. Defective intestinal Mucin-type O-glycosylation causes spontaneous colitis-associated cancer in mice. Gastroenterology, 2016, 151: 152-164. DOI:10.1053/j.gastro.2016.03.039
[10]
Kudelka MR, Hinrichs BH, Darby T, et al. Cosmc is an X-linked inflammatory bowel disease risk gene that spatially regulates gut microbiota and contributes to sex-specific risk. Proc Natl Acad Sci USA, 2016, 113: 14787-92. DOI:10.1073/pnas.1612158114
[11]
Johansson ME, Phillipson M, Petersson J, et al. The inner of the two Muc2 mucin-dependent mucus layers in colon is devoid of bacteria. Proc Natl Acad Sci USA, 2008, 105: 15064-9. DOI:10.1073/pnas.0803124105
[12]
Danoy P, Pryce K, Hadler J, et al. Association of variants at 1q32 and STAT3 with ankylosing spondylitis suggests genetic overlap with Crohn's disease. PLoS Genet, 2010, 6: e1001195. DOI:10.1371/journal.pgen.1001195
[13]
Liu JZ, van Sommeren S, Huang H, et al. Association analyses identify 38 susceptibility loci for inflammatory bowel disease and highlight shared genetic risk across populations. Nat Genet, 2015, 47: 979-86. DOI:10.1038/ng.3359
[14]
Mackos AR, Galley JD, Eubank TD, et al. Social stress-enhanced severity of Citrobacter rodentium-induced colitis is CCL2-dependent and attenuated by probiotic Lactobacillus reuteri. Mucosal Immunol, 2016, 9: 515-26. DOI:10.1038/mi.2015.81
[15]
Zhang Q, Zhao K, Shen Q, et al. Tet2 is required to resolve inflammation by recruiting Hdac2 to specifically repress IL-6. Nature, 2015, 525: 389-93. DOI:10.1038/nature15252
[16]
Ip WKE, Hoshi N, Shouval DS, et al. Anti-inflammatory effect of IL-10 mediated by metabolic reprogramming of macrophages. Science, 2017, 356: 513-9. DOI:10.1126/science.aal3535
[17]
Aden K, Rehman A, Falk-Paulsen M, et al. Epithelial IL-23R signaling licenses protective IL-22 responses in intestinal inflammation. Cell Rep, 2016, 16: 2208-18. DOI:10.1016/j.celrep.2016.07.054
[18]
Kathania M, Khare P, Zeng M, et al. Itch inhibits IL-17-mediated colon inflammation and tumorigenesis by ROR-γ ubiquitination. Nat Immunol, 2016, 17: 997-1004. DOI:10.1038/ni.3488
[19]
Buonocore S, Ahern PP, Uhlig HH, et al. Innate lymphoid cells drive interleukin-23-dependent innate intestinal pathology. Nature, 2010, 464: 1371-5. DOI:10.1038/nature08949
[20]
Belkaid Y, Harrison OJ. Homeostatic immunity and the microbiota. Immunity, 2017, 46: 562-76. DOI:10.1016/j.immuni.2017.04.008
[21]
Macpherson AJ, de Agüero MG, Ganal-Vonarburg SC. How nutrition and the maternal microbiota shape the neonatal immune system. Nat Rev Immunol, 2017, 17: 508-17. DOI:10.1038/nri.2017.58
[22]
Strober W, Fuss IJ, Blumberg RS. The immunology of mucosal models of inflammation. Annu Rev Immunol, 2002, 20: 495-549. DOI:10.1146/annurev.immunol.20.100301.064816
[23]
Peterson LW, Artis D. Intestinal epithelial cells: regulators of barrier function and immune homeostasis. Nat Rev Immunol, 2014, 14: 141-53. DOI:10.1038/nri3608
[24]
Vaishnava S, Yamamoto M, Severson KM, et al. The antibacterial lectin RegIIIγ promotes the spatial segregation of microbiota and host in the intestine. Science, 2011, 334: 255-8. DOI:10.1126/science.1209791
[25]
Meyer-Hoffert U, Hornef MW, Henriques-Normark B, et al. Secreted enteric antimicrobial activity localises to the mucus surface layer. Gut, 2008, 57: 764-71. DOI:10.1136/gut.2007.141481
[26]
Gallo RL, Hooper LV. Epithelial antimicrobial defence of the skin and intestine. Nat Rev Immunol, 2012, 12: 503-16. DOI:10.1038/nri3228
[27]
Brandl K, Plitas G, Schnabl B, et al. MyD88-mediated signals induce the bactericidal lectin RegIIIγ and protect mice against intestinal Listeria monocytogenes infection. J Exp Med, 2007, 204: 1891-900. DOI:10.1084/jem.20070563
[28]
Sanos SL, Vonarbourg C, Mortha A, et al. Control of epithelial cell function by interleukin-22-producing RORγ+ innate lymphoid cells. Immunology, 2011, 132: 453-65. DOI:10.1111/imm.2011.132.issue-4
[29]
Wolk K, Kunz S, Witte E, et al. IL-22 increases the innate immunity of tissues. Immunity, 2004, 21: 241-54. DOI:10.1016/j.immuni.2004.07.007
[30]
Sanos SL, Bui VL, Mortha A, et al. RORγt and commensal microflora are required for the differentiation of mucosal interleukin 22-producing NKp46+ cells. Nat Immunol, 2009, 10: 83-91.
[31]
Ramirez-Carrozzi V, Sambandam A, Luis E, et al. IL-17C regulates the innate immune function of epithelial cells in an autocrine manner. Nat Immunol, 2011, 12: 1159-66. DOI:10.1038/ni.2156
[32]
Song X, Zhu S, Shi P, et al. IL-17RE is the functional receptor for IL-17C and mediates mucosal immunity to infection with intestinal pathogens. Nat Immunol, 2011, 12: 1151-8. DOI:10.1038/ni.2155
[33]
Shaw MH, Kamada N, Warner N, et al. The ever-expanding function of NOD2: autophagy, viral recognition, and T cell activation. Trends Immunol, 2011, 32: 73-9. DOI:10.1016/j.it.2010.12.007
[34]
Wehkamp J, Harder J, Weichenthal M, et al. Inducible and constitutive β-defensins are differentially expressed in Crohn's disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis, 2003, 9: 215-23. DOI:10.1097/00054725-200307000-00001
[35]
Wehkamp J, Salzman NH, Porter E, et al. Reduced Paneth cell α-defensins in ileal Crohn's disease. Proc Natl Acad Sci USA, 2005, 102: 18129-34. DOI:10.1073/pnas.0505256102
[36]
Levine B, Mizushima N, Virgin HW. Autophagy in immunity and inflammation. Nature, 2011, 469: 323-35. DOI:10.1038/nature09782
[37]
Homer CR, Richmond AL, Rebert NA, et al. ATG16L1 and NOD2 interact in an autophagy-dependent antibacterial pathway implicated in Crohn's disease pathogenesis. Gastroenterology, 2010, 139: 1630-41. DOI:10.1053/j.gastro.2010.07.006
[38]
Alenghat T, Osborne LC, Saenz SA, et al. Histone deacetylase 3 coordinates commensal-bacteria-dependent intestinal homeostasis. Nature, 2013, 504: 153-7. DOI:10.1038/nature12687
[39]
Okumura R, Kurakawa T, Nakano T, et al. Lypd8 promotes the segregation of flagellated microbiota and colonic epithelia. Nature, 2016, 532: 117-21. DOI:10.1038/nature17406
[40]
Bevins CL, Salzman NH. Paneth cells, antimicrobial peptides and maintenance of intestinal homeostasis. Nat Rev Microbiol, 2011, 9: 356-68. DOI:10.1038/nrmicro2546
[41]
Quinton JF, Sendid B, Reumaux D, et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: prevalence and diagnostic role. Gut, 1998, 42: 788-91. DOI:10.1136/gut.42.6.788
[42]
Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin YC, et al. Association of antibody responses to microbial antigens and complications of small bowel Crohn's disease. Gastroenterology, 2004, 126: 414-24. DOI:10.1053/j.gastro.2003.11.015
[43]
Lodes MJ, Cong Y, Elson CO, et al. Bacterial flagellin is a dominant antigen in Crohn disease. J Clin Invest, 2004, 113: 1296-306. DOI:10.1172/JCI200420295
[44]
Lodes MJ, Cong Y, Elson CO, et al. Pattern recognition receptor and autophagy gene variants are associated with development of antimicrobial antibodies in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis, 2012, 18: 1743-8. DOI:10.1002/ibd.22884
[45]
Chassaing B, Darfeuille-Michaud A. The commensal microbiota and enteropathogens in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology, 2011, 140: 1720-28. DOI:10.1053/j.gastro.2011.01.054
[46]
de Souza HS, Fiocchi C. Immunopathogenesis of IBD: current state of the art. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016, 13: 13-27.
[47]
Man SM, Kaakoush NO, Mitchell HM. The role of bacteria and pattern-recognition receptors in Crohn's disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 8: 152-68. DOI:10.1038/nrgastro.2011.3
[48]
Hansen R, Russell RK, Reiff C, et al. Microbiota of de-novo pediatric IBD: increased Faecalibacterium prausnitzii and reduced bacterial diversity in Crohn's but not in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1913-22. DOI:10.1038/ajg.2012.335
[49]
Andoh A, Imaeda H, Aomatsu T, et al. Comparison of the fecal microbiota profiles between ulcerative colitis and Crohn's disease using terminal restriction fragment length polymorphism analysis. J Gastroenterol, 2011, 46: 479-86. DOI:10.1007/s00535-010-0368-4
[50]
Mazmanian SK, Round JL, Kasper DL. A microbial symbiosis factor prevents intestinal inflammatory disease. Nature, 2008, 453: 620-5. DOI:10.1038/nature07008
[51]
Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci USA, 2008, 105: 16731-6. DOI:10.1073/pnas.0804812105
[52]
Gevers D, Kugathasan S, Denson LA, et al. The treatment-naive microbiome in new-onset Crohn's disease. Cell Host Microbe, 2014, 15: 382-92. DOI:10.1016/j.chom.2014.02.005
[53]
Rausch P, Rehman A, Künzel S, et al. Colonic mucosa-associated microbiota is influenced by an interaction of Crohn disease and FUT2 (Secretor) genotype. Proc Natl Acad Sci USA, 2011, 108: 19030-5. DOI:10.1073/pnas.1106408108
[54]
Levy M, Kolodziejczyk AA, Thaiss CA, et al. Dysbiosis and the immune system. Nat Rev Immunol, 2017, 17: 219-232. DOI:10.1038/nri.2017.7
[55]
Brazil JC, Louis NA, Parkos CA. The role of polymorphonuclear leukocyte trafficking in the perpetuation of inflammation during inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19: 1556-65. DOI:10.1097/MIB.0b013e318281f54e
[56]
Wynn TA, Chawla A, Pollard JW. Macrophage biology in development, homeostasis and disease. Nature, 2013, 496: 445-55. DOI:10.1038/nature12034
[57]
Smythies LE, Sellers M, Clements RH, et al. Human intestinal macrophages display profound inflammatory anergy despite avid phagocytic and bacteriocidal activity. J Clin Invest, 2005, 115: 66-75. DOI:10.1172/JCI200519229
[58]
Kamada N, Hisamatsu T, Okamoto S, et al. Unique CD14 intestinal macrophages contribute to the pathogenesis of Crohn disease via IL-23/IFN-γ axis. J Clin Invest, 2008, 118: 2269-80.
[59]
Smith AM, Rahman FZ, Hayee B, et al. Disordered macrophage cytokine secretion underlies impaired acute inflammation and bacterial clearance in Crohn's disease. J Exp Med, 2009, 206: 1883-97. DOI:10.1084/jem.20091233
[60]
Rossi M, Young JW. Human dendritic cells: potent antigen-presenting cells at the crossroads of innate and adaptive immunity. J Immunol, 2005, 175: 1373-81. DOI:10.4049/jimmunol.175.3.1373
[61]
Worbs T, Hammerschmidt SI, Förster R. Dendritic cell migration in health and disease. Nat Rev Immunol, 2017, 17: 30-48.
[62]
Rimoldi M, Chieppa M, Salucci V, et al. Intestinal immune homeostasis is regulated by the crosstalk between epithelial cells and dendritic cells. Nat Immunol, 2005, 6: 507-14. DOI:10.1038/ni1192
[63]
Hart AL, Al-Hassi HO, Rigby RJ, et al. Characteristics of intestinal dendritic cells in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology, 2005, 129: 50-65. DOI:10.1053/j.gastro.2005.05.013
[64]
Middel P, Raddatz D, Gunawan B, et al. Increased number of mature dendritic cells in Crohn's disease: evidence for a chemokine mediated retention mechanism. Gut, 2006, 55: 220-7. DOI:10.1136/gut.2004.063008
[65]
Nighot P, Al-Sadi R, Rawat M, et al. Matrix metalloproteinase 9-induced increase in intestinal epithelial tight junction permeability contributes to the severity of experimental DSS colitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2015, 309: G988-97. DOI:10.1152/ajpgi.00256.2015
[66]
Matusiewicz M, Neubauer K, Mierzchala-Pasierb M, et al. Matrix metalloproteinase-9: its interplay with angiogenic factors in inflammatory bowel diseases. Dis Markers, 2014, 2014: 643-5.
[67]
Marshall DC, Lyman SK, McCauley S, et al. Selective allosteric inhibition of MMP9 is efficacious in preclinical models of ulcerative colitis and colorectal cancer. PLoS One, 2015, 10: e0127063. DOI:10.1371/journal.pone.0127063
[68]
Gonzalez-Cabrera PJ, Brown S, Studer SM, et al. S1P signaling: new therapies and opportunities. F1000Prime Rep, 2014, 6: 109.
[69]
Atreya R, Mudter J, Finotto S, et al. Blockade of interleukin 6 trans signaling suppresses T-cell resistance against apoptosis in chronic intestinal inflammation: evidence in crohn disease and experimental colitis in vivo. Nat Med, 2000, 6: 583-8. DOI:10.1038/75068
[70]
Ito H, Takazoe M, Fukuda Y, et al. A pilot randomized trial of a human anti-interleukin-6 receptor monoclonal antibody in active Crohn's disease. Gastroenterology, 2004, 126: 989-96. DOI:10.1053/j.gastro.2004.01.012
[71]
Coskun M, Vermeire S, Nielsen OH. Novel targeted therapies for inflammatory bowel disease. Trends Pharmacol Sci, 2017, 38: 127-42. DOI:10.1016/j.tips.2016.10.014
[72]
Fuss IJ, Becker C, Yang Z, et al. Both IL-12p70 and IL-23 are synthesized during active Crohn's disease and are down-regulated by treatment with anti-IL-12 p40 monoclonal antibody. Inflamm Bowel Dis, 2006, 12: 9-15. DOI:10.1097/01.MIB.0000194183.92671.b6
[73]
Neurath MF. Current and emerging therapeutic targets for IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2017, 14: 269-78. DOI:10.1038/nrgastro.2016.208
[74]
Sandborn WJ, Gasink C, Gao LL, et al. Ustekinumab induction and maintenance therapy in refractory Crohn's disease. N Engl J Med, 2012, 367: 1519-28. DOI:10.1056/NEJMoa1203572
[75]
Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C, et al. Ustekinumab as induction and maintenance therapy for Crohn's disease. N Engl J Med, 2016, 375: 1946-60. DOI:10.1056/NEJMoa1602773
[76]
Zundler S, Schillinger D, Fischer A, et al. Blockade of αEβ7 integrin suppresses accumulation of CD8+ and Th9 lymphocytes from patients with IBD in the inflamed gut in vivo. Gut, 2016 [Epub ahead of print]
[77]
Vermeire S, O'Byrne S, Keir M, et al. Etrolizumab as induction therapy for ulcerative colitis: a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet, 2014, 384: 309-18. DOI:10.1016/S0140-6736(14)60661-9