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ISSN:1004-0374
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《生命科学》 2012, 24(7): 599-601
中国胰腺癌诊治标准化
赵玉沛
(北京协和医院,北京 100730)
    胰腺癌被称为“二十一世纪的癌中之王”。根据美国近年的流行病学资料(1),2005-2009年美国胰腺癌发病率是12.1/100,000,死亡率是10.8/100,000,其年发病率与年死亡率相近;同期胰腺癌的中位发病年龄是71岁,而中位死亡年龄是73岁,简言之就是胰腺癌的整体生存时间不超过2年。近三十年来,胰腺癌的整体生存率在全身各种恶性肿瘤的排名中垫底。在很多种肿瘤目前得到有效控制的背景下,胰腺癌诊治效果如此之差显得格外引人注目。多年来,尽管各国学者都针对胰腺癌开展了大量研究,但是仍没有能够显著提高胰腺癌患者的生存时间。

    
    我国胰腺癌的诊治形势也非常严峻,例如胰腺癌年龄标化病死率由1991年的2.18/100,000增长到2000年的3.26/100,000,年平均增长速度是4.57%。胰腺癌在肿瘤死亡中的构成也不断增加,由1991年的1.83%增加到2000年的2.26%。胰腺癌在肿瘤死因中的位次一直稳定保持在第八位左右(2)。影响我国胰腺癌诊断治疗效果的因素既包括疾病因素也包括了社会因素,例如医疗保险制度不健全、社会医疗投入不充足、诊治理念和水平差异大、医师水平参差不齐、专业胰腺癌诊治队伍相对匮乏、失访严重等。

    
    长期来看,提高胰腺癌诊断治疗效果需要新的诊断方法和更有效的治疗手段,特别要依靠方兴未艾的转化医学研究结果。例如通过高通量研究方法筛查胰腺癌特异性诊断标志物,提高早期发现和早期诊断的比例;寻找更加有效的治疗靶点,解决胰腺癌对传统化疗药物耐药的困境;提高手术切除率和改善围手术期治疗策略,提高胰腺癌手术治疗效果等。但是现阶段,提高我国胰腺癌诊断治疗效果的一个简单有效的方法就是推行胰腺癌诊治的标准化和流程化,使全国的胰腺癌诊疗水平得到普遍提高,这才是现阶段我国胰腺癌诊治的工作重点。胰腺癌诊断治疗的标准化可分为诊治流程标准化、诊疗手段标准化以及建立全国性的数据和病例资料平台。通过这些标准化的措施,要使全国的胰腺癌诊治达到一个普遍较高的水平,尽快解决各地区、各个医疗机构之间诊治水平的差异,为将来开展大规模高水平的临床研究奠定基础。

    
一. 流程标准化

    
    流程标准化主要包括以下几个方面。首先是确定胰腺癌的高危人群,筛选、登记并随访这些高危人群,使他们的疾病能够被早期发现和诊断。胰腺癌的危险因素包括吸烟、老年、男性、肥胖、糖尿病、胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、职业暴露、非O血型人群、高脂低纤维饮食等,具备上述危险因素者都属于广义上的胰腺癌高危人群(3,4,5,6)。我们最早于1998年就曾提出胰腺癌高危人群的概念,也是包括以下几点:长期吸烟者、年龄大于40岁、慢性胰腺炎患者、突发糖尿病患者、上腹非特异性不适、饮食与职业暴露、胰腺癌家族史和遗传性胰腺炎家族史,特别是具有上述两条以上者更是胰腺癌的高危人群。如果社会普遍对这些危险因素和高危人群产生认识,那么必将使胰腺癌的早期诊断率有所提高。其次是建立胰腺癌诊治的绿色通道。2010年Yachida等人指出,胰腺癌的生物学行为特点是早期发展缓慢,但是后期发展迅速。胰腺癌从原位癌到出现转移可能持续约20年,但是肿瘤一旦发展到晚期,特别是T3-T4期病变,则肿瘤的发展明显加速(7)。因此在目前胰腺癌早期诊断困难的情况下,应该加快进展期肿瘤的诊治速度,建立起一套快速诊治绿色通道,使胰腺癌病人得到尽早的治疗。第三是要通过多学科协作的模式为病人诊治。胰腺癌的多学科诊治模式是未来的发展趋势,根据NCCN2012年胰腺癌指南,所有胰腺癌病人都应该进行多学科评价,包括胰腺癌的诊治涉及外科、肿瘤内科、消化内镜、病理科、放射影像科、放疗科、营养科及心理科的共同协作,北京协和医院早在上个世纪八十年代就成立了胰腺疾病协作组,从2010年开始,我们又进一步扩大了这个协作组的规模,成立了疑难胰腺疾病会诊中心。经过近2年的发展,目前已经为600多位来自全国各地,甚至国外的胰腺疾病患者提供了多学科会诊。另外,医疗中心规模也对胰腺手术后并发症和死亡率产生影响。2002年新英格兰医学杂志的一篇文章提示,胰腺手术后的死亡率与医院每年开展胰腺手术的例数及手术医师的经验有关,特别是医疗中心规模更加重要(8)。

    
二. 诊疗手段的标准化

    
    诊疗手段的标准化在学术界历来存在争议,同时也是最受临床医生重视的。例如手术切除的范围、淋巴结清扫的范围、术后辅助治疗方法的选择等。2010年是我国胰腺癌诊治的转折点,这一年推出的《NCCN胰腺癌诊治指南》中国版和卫生部国家行业标准《胰腺癌的诊断》都是重要的指导性文件,我们大力推广这些标准也是为了提高国内胰腺癌的整体诊疗水平,缩短国内临床医生间的诊治水平差距。

    
    胰腺癌的辅助诊断方法主要包括超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振显像(MRI)、正电子发射断层扫描(PET-CT)、超声内镜(EUS)及血清肿瘤标志物检测等。其中多期薄层螺旋CT仍是胰腺癌的首选诊断方法(9),其优点是可以对肿瘤分期、血管浸润、肝脏转移进行精确评估,对不可切除肿瘤的预测准确率达到90-100%,对可切除肿瘤的预测准确率达到76-90%,缺点是难以发现较小肿瘤或种植灶,对肝脏转移灶的诊断率不及MRI,因此近年来也强调MRI在胰腺癌诊断中的价值。超声内镜是CT和MRI的重要补充检查方法,它的优势是可以在进行影像学评估的同时进行病灶的活检,其引起腹膜播种植播散的风险明显低于经腹壁的穿刺。此外可以判断肿瘤与血管的关系、鉴别良性和恶性胰管梗阻、评价壶腹周围病变的侵袭性,对于囊性病变有特殊价值等(10)。PET-CT目前在国内遍地开花,但是这项检查不能乱用,一方面此项检查价格昂贵,另一方面PET的优势是判断肿瘤的转移情况,不能代替多期薄层螺旋CT及MRI。

    
    胰腺癌手术后病理学检查至关重要,它决定了病人术后的综合治疗和生存预后判断。外科医生应该在手术结束后与病理科一起进行病变的定位、确定所有的切缘,以便判断是否做到R0切除,并帮助病理科医师按照病理报告规程完成病理报告。

    
    关于胰腺癌的手术治疗,要特别注意可切除性的判断。胰腺癌的可切除性评估可分为可切除、可能切除和不可切除三类。可切除性胰腺癌主要是指无远处转移,腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝动脉周围有清晰的脂肪界限,门静脉、肠系膜上静脉通畅无受累。可能切除的胰腺癌是指无远处转移,肿瘤紧邻或包绕肠系膜上静脉、门静脉使管腔狭窄但不累及相邻动脉,肠系膜上静脉、门静脉局部管腔阻塞但可切除及重建,胃十二指肠动脉从肝动脉发出处被包绕但腹腔干未受累,肿瘤紧贴肠系膜上动脉但范围<180°。不可切除胰腺癌是指出现远处转移,或肿瘤紧贴肠系膜上动脉、腹腔动脉且范围>180 °,肠系膜上静脉、门静脉阻塞不可重建,腹主动脉受累包绕,淋巴结转移范围大于手术可切除范围。

    
    对于其它问题,例如是否保留幽门,虽然有研究证实保留幽门的胰十二指肠切除术不降低R0切除率、不增加术后胃排空障碍的发生风险,且对病人的长期生存无损害,但是保留幽门的胰十二指肠切除术适应症要严格掌握,当肿瘤已经侵犯十二指肠或第5、6组淋巴结时应选择胰十二指肠切除术而不保留幽门(11)。胰腺癌淋巴结清扫的范围也应该加以规范,目前比较认可的清扫范围是胰周淋巴结、右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系膜下动脉发出部位之间的淋巴结。要尽量避免无原则的扩大淋巴结清扫范围。此外,胰腺癌手术的切除范围还要特别注意胰腺钩突部的切除和后腹膜淋巴脂肪组织的清扫,因为这里往往是肿瘤复发的高危地带。

    
三. 全国性胰腺癌数据和病例资料平台的建设

    
    我国胰腺癌临床流行病学的现状是资料非常匮乏,对胰腺癌的了解都是基于国外的数据资料,现在已经到了影响我国胰腺癌诊治水平的地步。因此急需建立起我们自己的病例资料平台和数据网络,获得中国人的胰腺癌流行病学第一手资料,这些数据也是未来国内开展大规模临床和基础研究的必备条件。由北京协和医院胰腺外科中心牵头的国家科技部“十一五”科技支撑计划、卫生部临床学科重点项目和卫生部行业基金都是紧紧围绕着这一平台的构建。在“十一五”科技支撑计划“胰腺癌综合治疗技术体系的研究”中,国内16家大型医疗中心联合开展胰腺癌的临床研究和病例登记;在卫生部临床学科重点项目“中国胰腺癌诊疗现状流行病学调查及规范化诊治方案的推广应用”中,强调的是胰腺癌流行病学数据平台的建立,该项目将调查全国60家医院的胰腺癌患者资料,计划纳入3500例胰腺癌患者,其结果将对了解我国的胰腺癌诊疗现状具有重要意义,同时这个项目也为数据平台的建立提供了设备支持和网络基础;卫生部行业基金强调的是转化医学研究,其中的一个重要组成部分也是数据平台的建立,通过这一项目,要基本建立起覆盖全国的胰腺癌信息数据库和生物标本库,建立起标准化、规范化的标本保存体系,全国性胰腺癌信息登记系统。相信不久的将来,我们就能够得到中国人自己的胰腺癌数据资料。

    
    推进胰腺癌诊治标准化是提高现阶段我国胰腺癌整体诊治水平的一个捷径。我们的目的是要通过推广这些标准化的方法来建立一个覆盖全国的胰腺癌综合防治体系。在这个防治体系下,我们将用10-20年的时间建立全国性胰腺癌数据平台,通过数据中心、分中心和基层医疗机构之间的互动将全国的胰腺癌病人及高危人群收录进来,以便进行预防和治疗。建立胰腺癌快速转诊体系,使病人能够得到尽快的诊治。在这一网络体系下,我们还可以做很多事,例如高危人群监测、流行病学调查和分析、寻找胰腺癌危险因素、健康宣教、各级医师获取胰腺癌诊疗规范的平台、手术方式标准化的质量控制以及胰腺癌患者的随访等。因此胰腺癌诊治标准化是万里长征的第一步,也是关键的一步,对于提高我国胰腺癌的整体诊治水平具有十分重要的意义。
 
 
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